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En los Estados Unidos, la mayoría de las personas menores de 65 años están cubiertas por un seguro de salud privado que ellos o sus familiares obtienen a través de sus empleadores (lo que se conoce como cobertura basada en el empleo o grupal). Un número menor de personas compra un seguro de salud privado de forma individual (a través de lo que se conoce como el mercado no grupal). Las pólizas no grupales están disponibles a través de los mercados de seguros de salud establecidos bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) o fuera de ellos, a través de corredores o directamente de las aseguradoras. Dos de las principales fuentes de cobertura de seguro público para personas menores de 65 años son Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP).
El gobierno federal subsidia la cobertura de seguros públicos y privados a través de varias preferencias fiscales y programas federales. Debido a que esos subsidios afectan el presupuesto federal de muchas maneras, definir qué constituye cobertura y estimar la cobertura de seguro médico para personas menores de 65 años son pasos importantes en el proceso de preparación de las proyecciones presupuestarias de referencia de la Oficina de Presupuesto del Congreso. Los años más recientes para los que se dispone de resultados históricos sirven como puntos de partida para las proyecciones de cobertura de seguro médico de The Senior Digest. Este informe proporciona detalles sobre esos puntos de partida. En concreto, el informe:
Describe cómo The Senior Digest define la cobertura de seguro médico (privado y público) para personas menores de 65 años que no están institucionalizadas y que no son miembros de las fuerzas armadas en servicio activo;
Describe las fuentes de datos individuales que usa The Senior Digest para compilar estimaciones preliminares de resultados históricos y las limitaciones de esas fuentes; y
Compara las estimaciones preliminares de los resultados históricos con las estimaciones integradas de cobertura de The Senior Digest (que son consistentes entre sí y que se suman para representar con precisión la población total).
La ley de reforma integral del cuidado de la salud promulgada en marzo de 2010, a veces conocida como ACA, PPACA u “Obamacare”.
La ley tiene 3 objetivos principales:
• Hacer que un seguro de salud asequible esté disponible para más personas. La ley proporciona a los consumidores subsidios (“créditos fiscales premium”) que reducen los costos para los hogares con ingresos entre el 100 % y el 400 % del nivel federal de pobreza.
• Ampliar el programa de Medicaid para cubrir a todos los adultos con ingresos por debajo del 138% del nivel federal de pobreza. (No todos los estados han ampliado sus programas de Medicaid).
• Apoyar métodos innovadores de prestación de atención médica diseñados para reducir los costos de la atención médica en general.
La ley estableció “intercambios” de seguros que ofrecen a los consumidores y las pequeñas empresas una opción de planes de salud estandarizados y fuertemente regulados. En su mayor parte, estos mercados atienden a personas a las que un gran empleador no les ofrece un seguro. La mayoría de los estados optaron por utilizar el mercado facilitado por el gobierno federal en lugar de crear uno propio. El Mercado facilitado por el gobierno federal es mejor conocido como Healthcare.gov.
¿Cómo ayudan los intercambios a los consumidores a comprar un seguro de salud?
En los intercambios, las aseguradoras no pueden rechazar a nadie debido a una condición preexistente; desde el embarazo hasta las enfermedades del corazón, todos están cubiertos. La ley también restringe o bloquea los límites anuales y de por vida sobre lo que pagarán las aseguradoras, incluso en los planes de los empleadores.
Las tarifas no están vinculadas a su salud, aunque los consumidores de tabaco pueden tener que pagar hasta un 50 % más. Las personas de mayor edad en un plan no pagarán más de tres veces la tarifa pagada por los más jóvenes.
El seguro de los intercambios no es gratuito; una familia de cuatro bien podría enfrentar primas anuales de $10,000 al año. Sin embargo, muchos de los que usan los intercambios también serán elegibles para recibir subsidios federales (oficialmente llamados Créditos fiscales avanzados para primas) para ayudarlos a comprar un plan de salud. Esos subsidios llegan profundamente a la clase media: para familias que ganan hasta cuatro veces la línea de pobreza. El nivel federal de pobreza cambia todos los años debido a la inflación y se basa en el tamaño del hogar. Los créditos fiscales se establecerán de modo que las personas y las familias no paguen más del 9,5% de sus ingresos por el plan básico de salud. (Ese límite está diseñado para aumentar gradualmente en caso de que las primas crezcan más rápido que los ingresos).
Las personas con ingresos más bajos pagan porcentajes aún más pequeños. Algunos no pagan casi nada.
La ley también estaba destinada a permitir que millones de personas casi pobres se unieran a Medicaid a través de los intercambios, aunque una decisión de la Corte Suprema dejó en manos de los estados individuales participar en la expansión. Veintiún estados optaron por no expandir Medicare.
People with lower incomes pay even smaller percentages. Some pay almost nothing.
The law was also meant to allow millions of the near poor to join Medicaid through the exchanges, although a Supreme Court decision left it up to individual states whether to participate in the expansion. Twenty-one states opted out of expanding Medicare.
Todos los planes deben proporcionar al menos un menú estándar de beneficios esenciales. Los planes vienen en cuatro tipos básicos: bronce, plata, oro y platino.
Aunque los planes pueden competir combinando diferentes primas, deducibles y copagos, sabrá el nivel promedio de gastos de bolsillo que puede esperar en cada tipo. Por ejemplo, los planes de plata le piden que pague alrededor del 30% de sus costos de su bolsillo. (Los subsidios se basan en el costo del segundo plan plata de menor costo disponible en su área). Los planes platino más caros, que serían más similares a la cobertura de un gran empleador, tendrían costos de bolsillo de solo el 10%.
Algunos consumidores de seguros de salud pueden ser elegibles para Reducciones de Costos Compartidos (CSR) además del Crédito Fiscal de Prima Anticipado (APTC). Las reducciones de costos compartidos son un descuento que reduce la cantidad que debe pagar por deducibles, copagos y coseguros. En el Mercado de Seguros Médicos, las reducciones de costos compartidos a menudo se denominan “ahorros adicionales”. Si califica, debe inscribirse en el plan Plata para obtener los ahorros adicionales.
• Cuando llene una solicitud del Mercado, sabrá si califica para créditos fiscales para primas y ahorros adicionales. Puede usar un crédito fiscal de prima para un plan en cualquier categoría de metal. Pero si también califica para ahorros adicionales, obtendrá esos ahorros solo si elige un plan Plata.
• Si califica para las reducciones de costos compartidos, también tiene un desembolso máximo más bajo: el monto total que tendría que pagar por los servicios médicos cubiertos por año. Cuando alcanza su gasto máximo de bolsillo, su plan de seguro cubre el 100% de todos los servicios cubiertos.
• Si es miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal o accionista de la Corporación de la Ley de Liquidación de Reclamaciones de Nativos de Alaska (ANCSA), puede calificar para reducciones de costos compartidos adicionales.
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